請求書

平成３０年○月○日現在、御社から私の○○コインの出金が不可能になっており、○月○○日の出金申請にも応じられておりません。

従って、本書面にて民法４１２条３項に基づく債務の履行を請求いたします。

平成３０年○月○日までに、御社に保管している私の○○コインを下記アドレスへ送金してください。期限を過ぎた場合は、民法４１５条に基づく損害賠償責任の追及をさせていただきます。

（送金先アドレス）



自分の住所・名前

コインチェックの住所・代表者名


パクリだがこういう感じでいいの？